山東:到2025年,居民普通門診報銷額度在現有基礎上提高約五成

2021-01-12 09:07:00 來源: 大眾網 作者:
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  大眾網·海報新聞記者 董昊騫 濟南報道

  1月11日,記者從山東省政府網站獲悉,山東發佈貫徹落實《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》的實施意見。深入推進山東省醫療保障制度改革,確保到2025年基本建立起更加完善的醫療保障制度、基金監管制度體系、醫藥服務供給機制和醫療保障公共服務體系,到2030年全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為託底,補充醫療保險、長期護理保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助協同發展的醫療保障制度體系。

  到2025年,居民門診慢特病醫保支付比例不低於65%

  實施意見明確,全省常住人口實現應保盡保。健全基本醫保待遇調整機制,提高住院費用報銷比例;建立門診共濟機制,提高門診保障水平;在現有門診慢特病保障政策的基礎上,再將肺結核、慢性病毒性肝炎等更多門診花費較大的慢特病納入醫保支付。到2025年,居民普通門診報銷額度在現有基礎上提高50%左右,門診慢特病醫保支付比例不低於65%。

  完善大病保險制度。穩步提高職工和居民大病保險待遇水平,重點提高重特大疾病保障能力,逐步將戈謝病、龐貝氏病、法佈雷病等罕見病用特殊療效藥品納入大病保險保障範圍。改革大病保險承辦機制,完善承辦商業保險機構盈虧動態調節機制。

  完善醫療救助制度。完善《山東省城鄉醫療救助辦法》,建立部門間信息共享、醫療救助對象精準識別和救助機制,將醫療救助資金納入各級財政年度預算。建立預防和化解因病致貧返貧長效機制,完善重點救助對象參保繳費補助政策,提高年度醫療救助限額。

  健全重大疫情醫療救治費用保障機制。2020年建立醫保基金應急預付制度,完善醫療救治費用醫保支付政策,實行先救治、後付費。2021年建立特殊羣體、特定疾病醫藥費豁免制度,實施醫療保障、政府補助、醫療機構減免等綜合保障措施,減輕羣眾後顧之憂。

  創新長期護理保險制度。全面推行職工長期護理保險,開展居民長期護理保險試點,建立完善不同失能等級和護理模式管理服務標準體系。2021年職工長期護理保險實現全覆蓋。2025年居民長期護理保險實現全覆蓋。

  2022年山東全面推開按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費

  實施意見明確,強化醫保目錄管理。嚴格執行國家基本醫保藥品目錄。推進醫保診療項目、醫療服務設施、高值醫用耗材實施准入管理,規範醫療服務設施支付範圍。2021年統一全省基本醫保藥品、診療項目、醫療服務設施目錄。

  規範醫保定點醫藥機構協議管理。將醫保定點協議納入行政協議管理。實施協議履行、行為規範、服務質量和費用控制考核評價,健全激勵約束及退出機制,優化醫保定點醫藥機構佈局。將符合條件的互聯網醫院納入醫保定點,支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。

  深入推進醫保支付方式改革。全面建立普通住院按疾病診斷相關分組付費或按病種分值付費、長期住院按牀日付費、門診慢性病按人頭付費的多元複合式醫保支付方式;2021年按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費在各試點城市率先運行,2022年在全省全面推開。擴大按病種收付費方式改革的中醫優勢病種數量,完善適合中醫藥特點的醫保支付方式。推動大型醫療機構慢病專區管理,開展線下線上一體化診療和送藥上門服務。探索醫療服務與藥品分開支付。開展緊密型醫共體居民醫保基金總額付費試點。

  創新醫保基金監管方式

  此外,實施意見提出健全醫保基金監管體制機制。2021年制定出台《山東省醫療保障基金監督管理辦法》,健全醫保基金監管執法體系,充實執法稽核人員力量。2021年建立定點醫藥機構、醫藥企業、醫保醫師藥師、參保人員信用體系,實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。到2025年,基本建立起較為完善的醫保監管責任體系、制度體系、執法體系、信用體系、保障體系。

  創新醫保基金監管方式。全面實行“雙隨機、一公開”監督檢查。2021年全面建成全省統一的醫保定點醫藥機構醫保基金收付、藥品耗材購銷存、醫療服務行為、處方流轉、醫保基金結算智能監控系統,實現事前提醒、事中預警、事後審核全鏈條監管。2021年建立信息強制披露制度,依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、藥品耗材採購價格、醫療服務價格、人均住院天數、次均住院費用、違規失信等信息。

  建立完善綜合監管制度。建立健全執法案件線索向紀檢監察機關和司法機關移送制度,強化基金使用的監督考核與執紀問責。實施跨部門協同監管,依法依規追究違法違規行為責任。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機制,構成犯罪的,依法追究刑事責任。建立醫保基金社會監督員制度,強化行業自律和社會監督。

  2025年山東全面推行醫保基金與醫藥企業直接結算

  實施意見提出,健全省市集中帶量採購和醫療機構自主聯合帶量採購的分級分類採購機制,到2025年,各類醫療機構主要常用藥品和高值醫用耗材基本實現集中帶量採購全覆蓋。加快推動山東互聯網中藥材交易平台、省際採購聯盟、世界中藥材互聯網交易中心等項目建設,建立完善中藥材標準質量管理體系。

  建立醫保基金與醫藥企業直接結算機制。2021年建立全省統一的藥械結算監管平台,設立省市兩級結算中心,先行開展國家和省集中帶量採購藥品、高值醫用耗材直接結算工作,貨款結算時間自中選品種交貨驗收之日起不超過30天。2025年全省全面推行醫保基金與醫藥企業直接結算。

  完善醫藥服務價格形成機制。完善醫療服務價格項目准入制度。建立醫療服務價格動態調整機制,原則上每年調整1次。加強醫藥價格監測和醫保基金稽核工作力量,完善省內外交易價格信息共享機制,建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露制度,促進公平競爭,治理價格虛高。

  2022年實現醫保電子憑證,定點醫藥機構全覆蓋

  加快推進醫保信息化建設。建立全省標準統一、兼容高效、便捷安全、數據共享、互聯互通的醫保信息平台和核心業務骨幹網。推廣應用醫保電子憑證,推進“互聯網+醫保”場景和服務模式創新。2021年醫保經辦業務全面實現“網上辦”“掌上辦”。2022年實現醫保電子憑證定點醫藥機構全覆蓋。

  全面提升醫保經辦服務水平。2021年制定醫保經辦標準化服務窗口評價規範、定點醫藥機構醫療保障服務規範、基層醫保工作站服務規範等地方標準15項,重點培育標準化服務試點窗口35個,2023年實現醫療保障標準化服務全覆蓋。2021年實現城鄉居民基本醫保參保登記、基本醫保關係轉移接續、異地就醫自助備案等高頻服務事項“跨省通辦”。2020年年底實現省內異地住院聯網結算鄉鎮區域全覆蓋,開展普通門診省內及跨省聯網直接結算試點,2021年全面開展普通門診省內及跨省聯網直接結算,實現職工醫保個人賬户省內“一卡(碼)通行”定點醫藥機構全覆蓋。

  創新“互聯網+醫保+醫療+醫藥”綜合保障服務。將山東省互聯網醫保大健康服務平台建設列入全省“十四五”規劃和新舊動能轉換、互聯網創新發展項目計劃,加快市級平台建設,推進資源開放,加快數字賦能,推動醫保、醫療、醫藥線上線下融合發展。推動智慧中藥房建設,促進中藥飲片採購存儲、處方流轉、醫保結算、調配煎煮、集中配送、標準質量管理一體化發展。

  持續推進醫保治理創新。推進醫保經辦機構法人治理。探索建立跨區域醫保管理協作機制。高水平建設山東第一醫科大學醫療保障學院、山東省醫療保障研究院,鼓勵社會醫療保障技能人才培訓機構發展,強化醫療保障管理服務和技能人才培養。

初審編輯:孫貴坤

責任編輯:李靜

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